快新聞/普悠瑪事故運安會線上報告出爐 台鐵管理疏失導致司機員超速釀禍
運安會今日線上公布普悠瑪翻覆的調查結果,包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因。(圖/民視新聞資料照)

2018年台鐵普悠瑪翻覆事故,造成18死、逾290人輕重傷,21日屆滿2年。在受害家屬抗議取消實體記者會、還被要求簽保密切結下,運安會今在官網線上公布調查結果。報告顯示直接肇因包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項因素,運安會也提出組織管理等27項改善建議。

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運安會表示,107年10月21日,台鐵局第6432次車普悠瑪自強號(以下簡稱事故列車)自新北市樹林站開往台東縣台東站過程中,於進入蘇澳新馬站月台前之右彎路段里程K89+251處,第8節車廂向左(海)側傾斜翻覆,最終8節車廂全數出軌,其中4節車廂傾覆。本次事故造成車載死亡18人、重傷17人、輕傷274人、無傷61人。

報告指出,事故調查結果總計調查發現50項,包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因,其根源因素是台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循;同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉;又因台鐵局未落實已訂定規範之管理,致ATP有被違規隔離及列車有超速行為。

另外,台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

綜合上述,運安會針對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社,提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議,後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。

(民視新聞網/綜合報導)