去年4月2日約9時28分時，台鐵局一列由樹林站開往台東站第408次車太魯閣自強號（由8節車廂組成），搭載498名人員，包含司機員2名、車長1名、清潔人員1名及乘客494名，沿東正線行經和仁站到崇德站間，列車出和仁隧道南口於里程K51+450.1處，撞及一輛先前由軌道上方施工便道，經邊坡滑落而停止於軌道上之大貨車，造成該列車8節車廂全部出軌，第8車廂（車頭）至第3車廂停止於隧道內。該列車第8車廂左側撞及隧道口毀損，第7車廂與第6車廂脫接，第6、5 及4車廂擠壓變形。本事故造成司機員2名及乘客47名共計49人死亡；清潔人員1名及乘客212名，共有213人受傷。
運安會今日公布「0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故調查報告」，指出綜整事實資料及分析結果，獲得影響安全之直接因素、間接因素及根源因素等結論計47項，提出改善建議計16項。
運安會做出以下5點結論：
- 事故當日，施工廠商東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎，隨後駕駛大貨車離開西正線明隧道上方平台，於左轉經東正線上方之施工便道斜坡向下行駛過程中，未適當匹配離合器與油門操控量，造成大貨車熄火，且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳，無法再次發動，大貨車遂停止於施工便道斜坡上。
- 工地主任未通知車輛維修業者協助，係要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側，欲利用兩電瓶相接之方式重新發動大貨車，惟受限於接電線長度，工地主任使用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱，於未固定挖斗掛勾端吊帶下，操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機；且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。
- 因吊帶未固定，約0927:05時脫離挖斗掛勾，破壞原吊帶負載與大貨車重量之靜力平衡，且因施工便道坡度達12.6度，鋪面覆蓋泥土及砂石，輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動，上述一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄，未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡，最終停止於東正線軌道上。
- 工地主任未攜帶臺鐵局花蓮工務段人員於事故前借予之手持式行調無線電，無法使用行調無線電之緊急通話鍵，及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話，使列車減速或停止。
- 事故列車約0928:27時，於東正線以低於130公里/時速限之126公里/時速度，高速駛出和仁隧道南口，事故司機員約有1.18秒受視覺明適應影響，在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下，且因該路段為彎道，自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時司機員可能目視滑落至軌道上之大貨車，於6秒時完成緊急緊軔，惟仍無法阻止列車於緊軔後1秒以123公里/時速度撞及大貨車。
運安會說明，本事故調查報告邀請邀請交通部、鐵道局、台鐵局、公路總局、公共工程委員會、內政部營建署、勞動部職業安全衛生署、花蓮縣政府、中棪工程顧問股份有限公司、聯合大地工程顧問股份有限公司、東新營造有限公司及和泰汽車公司共同參與，於5月6日經本會第38次委員會議審議通過後，於5月10日公布。
（民視新聞網／綜合報導）
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