普悠瑪事故報告出爐!車速、設備都異常
普悠瑪事故調查報告出爐,行政院召開記者會。

10/21台鐵6432次普悠瑪列車發生出軌,奪走18命,行政院10/22成立調查小組,經交叉比對、人員訪談,並舉行38次工作會議,今公布調查報告,指出該列車翻覆直接原因為司機員進站前未減速,導致過彎翻覆,但列車的主風泵異常導致MR壓力不足,導致列車出發後2度動力不足停下,司機員為排除異常與調度員聯繫,並將ATP關閉,而ATP的監視系統接頭未插線,導致調度員未能有效監控,也是原因之一。

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交通部鐵道局胡湘麟表示,該出軌的車於14:49兩點發車,事故列車2組主風泵瑜發車前即強制停機,剛從南港開回樹林時,車上總共有4台主風泵已發生隔離,主風泵異常讓列車發生10次總風泵壓力不足,動力時有時無。

鐵道局指出,由於該路線彎道多,主風泵工作量更大,從樹林到新馬車站間的紀錄顯示,從七堵到新馬間,也就是15:39-16:31這段期間,總共發生10次MR壓力不足的情況,司機開始跟福隆站站長連繫,動力時有時無,中間產生2次列車停下的狀況,司機在宜蘭停車再發車,從羅東前往新馬車站,一直陸續排除狀況中。


普悠瑪主風泵位置


鐵道局表示,當列車開至大溪站,約16:17停車時,司機員隔離了ATP,理論上,若ATP遭隔離,相關設備會將隔離傳送至調度所,讓調度員得知資訊,但因該普悠瑪列車遠端監控線接頭沒接上線,因此訊息未送出,鐵道局表示台鐵改善中,將接線完並測試。

調查小組指出該普悠瑪事故列車ATP遠端監視系統未接線


鐵道局指出,事故列車於16:44從羅東出發,速度一直維持140KM/h,16:49列車出軌,調查結果顯示,出軌瞬間的速度為141KM/h,經調查,該列車剎車把手一直未啟動。

普悠瑪列車控制面板


至於列車是否因為傾斜功能失常出軌?鐵道局表示,調查結果顯示該列車的傾斜功能有發揮作用,因此初步排除此因素,但後續將進行模擬測試;而列車出軌前先向左傾斜0.73之後出軌,尚未碰到月台,列車也沒有煞車紀錄及撞擊異物的痕跡,因此排除撞擊異物出軌的可能。鐵道局也表示,儀表板的速度與實際車速經測試後無法證明有不同。而宜蘭地檢署將速度把手拆下,調查結果也顯示正常。

鐵道局總結事故原因,人員、作業、設備、組織皆有問題,而該列車以超過75Km/h的141KM/h速度進入半徑306M的新馬站彎道,導致列車前進方向第一結車廂右側車輪浮起後翻覆,隨後2到8節車廂出軌是直接原因。

鐵道局認為,雖然列車超速過彎是導致出軌的直接原因,但事故列車行進中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無,導致2次停車,而駕駛在列車行進中,嘗試排除列車異常,又因為ATP系統被隔離,且遠端監視功能因未插線而導致防護措施未被執行,而司機未在列車進入彎道時減速,因而導致列車翻覆,這連串的異常,也間接導致意外發生。


行政院政委吳澤成


行政院政委吳澤成表示,過彎時列車風壓被消耗掉,到龜山時風力不足,到大溪就停下來,司機認為動力不足跟ATP有關,因此將ATP隔離,但他強調,司機對ATP與動力之間的關聯,有認知上差異,因此台鐵訓練需加強。

而該列車的主風泵在發車前就已異常,但台鐵發車前的檢查未落實,讓問題車輛發車,鐵道局認為此須改善。而調查小組也坦承,其他司機表示,遇到狀況的確會停下來檢查,但該司機員並未停下來處理,應該是有檢察員告訴駕駛,這個狀況可以持續的話,到花蓮再換車,調查小組表示,對於故障處理的判斷程序是否有待檢討?後續將處理。

鐵道局指出,事故列車在今年5月份就發生過主風泵的問題,台鐵過去並未徹底清理主風泵,目前已採購濾心,將進行徹底清理。鐵道局也強調,此疏失十分不應該,呼籲台鐵應根本解決問題。


普悠瑪列車的ATP位置離司機有段距離


在普悠瑪意外發生後,為防止司機因阻斷ATP須離開駕駛座位,台鐵目前針對普悠瑪列車採取雙駕駛制度,並加強落實ATP隔離後的啟動通報程序。至於日本出廠車輛瑕疵問題,目前仍在調查中,各單位、人員疏失究責,將由宜蘭地檢署等進一步釐清。

(民視新聞網報導)

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