醫務秘書王亭貴表示，當天有6位病人需要血液透析，因此就由具有護理師證照與血液透析護理人員專業證照的血液透析護理師，到加護病房為病人進行血液透析。但因為該透析機的RO水與自來水的出水口未有防誤接機制，護理師操作錯誤，誤將應接到RO水的管路接到自來水出水口，接錯期間有6名病患遭錯誤操作，會發現錯誤，是因為當天因有病人跨班至小夜班才透析結束，當天的下一班護理師收血時才發現管線接錯，該護理師當下立即進行異常事件通報，院方召集醫療副院長、加護病房主任、血液淨化室主任等探討該如何處理。
事發後，由台大向部分家屬說明並致歉，這些病人也接受治療。台大表示，在發現疏失後，即為病人進行血液集管路細菌培養，監控一週後未發現有細菌感染。
而這6位遭遇洗腎操作疏失的重症病人，有兩位已出院，病情受到適當控制，有2位在一般病房，2位重症病人已過世。由於過世的兩位病人與發生意外時間差了2周，也未發現血液細菌感染的情況，台大醫院因此認為兩者並無相關。台大醫院在在發生疏失後，也將加護病房中所有RO水與自來水開關進行防錯改裝。
至於該發生疏失的護理人員，5月份上班僅12天，出事當天是上班第三天，並無連續上班多日的情形。台大將成立委員會輔導該護理師，而非懲處。醫務秘書王亭貴強調，護理師發生疏失，身心煎熬不低於家屬，希望大眾呼籲不要肉搜該位護理師。
台大護理部副主任林綉珠為保護護理人員與病人的個資，不願透露該護理師年資，也未透露病人洗腎的確切時間，僅表示所有洗腎室的平均臨床工作年資平均19年，而血液透析室的護理人員平均工作年資則為9年。
林水龍主任更進一步解釋，雖然護理師誤接自來水，但系統與血液間有透析膜，因此也是經過過濾才進到腎臟，事發後台大醫院也特別查了台北市的自來水水質，發現原來台北市的自來水質相當好，幾乎接近RO水的品質。
台大醫院表示，台北市衛生局已到台大調查，他們靜待調查結果，經調查若有疏失，一定負責到底。
（民視新聞網報導）
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