老人重症多?夏天病毒就消失?黃瑽寧醫師帶你認識新冠病毒
武漢肺炎(COVID-19)延燒,台灣胸腔暨重症加護醫學會、台灣感染症醫學會16日舉辦「嚴重特殊傳染性肺炎臨床研討會」,馬偕兒童醫院兒童感染科主治醫師黃瑽寧針對新型冠狀病毒發表演說。

「宋朝流行瘟疫可能就跟蘇軾吃蝙蝠有關!」武漢肺炎(COVID-19)延燒,台灣胸腔暨重症加護醫學會、台灣感染症醫學會16日舉辦「嚴重特殊傳染性肺炎臨床研討會」,馬偕兒童醫院兒童感染科主治醫師黃瑽寧針對新型冠狀病毒發表演說,快來看看醫師怎麼說。

冠狀病毒是什麼? 感染人類有7種

黃瑽寧表示,冠狀病毒屬於網巢病毒目,有外套膜,所以怕酒精、胃酸,裡面包覆很長的單股RNA,將近3萬個密碼子,是所有RNA病毒中最長的,RNA病毒很容易突變,這麼長的基因如果突變很容易滅絕。

然而,冠狀病毒的基因可以利用各種機制轉錄,製造出16種非結構蛋白質,可以保護很長的基因,所以複製出錯率反而降低了。

冠狀病毒中有7種會感染人,造成類似感冒的症狀,其中SARS病毒和新型冠狀病毒都分在同一個次族群,很多人把兩者相提並論,但其實基因差異很大,表現也不一樣。

新冠病毒哪裡來? 棘蛋白基因藏關鍵

在冠狀病毒的3萬個密碼子中,每個冠狀病毒都會有S基因,負責製造棘蛋白(spike protein),感染時用來結合宿主的受體。

針對新型冠狀病毒的病毒學特徵,一開始研究認為與SARS病毒基因組79%相似,但後來《自然》期刊證實,其與雲南蝙蝠的病毒基因相似度達96.2%。醫師表示不可思議,過去認為冠狀病毒會先感染中間宿主,經過基因調整,才傳染到人,「但人和蝙蝠的相似度超高,幾乎是蝙蝠可直接傳給人。」

其中,接觸宿主受體的棘蛋白的S基因,蝙蝠和人的病毒相似度93.1%,胺基酸相似度更高達97.7%,只差2.3%,很可能是蝙蝠傳人的關鍵。

論文指出,冠狀病毒進入人體時,除了結合宿主受體,還需要蛋白酶將棘蛋白切割,才可以把病毒的外套膜打開,把基因注入宿主。

有研究指出,新型冠狀病毒的棘蛋白被切割的地方,叫做furin-like cleavage site,這段是蝙蝠病毒沒有的,有些感染人的病毒也有,很可能是新型冠狀病毒感染人的關鍵。

病毒感染人體的大門:ACE2受體

冠狀病毒結合哪個人類細胞受體來感染?黃瑽寧提到,研究認為新型冠狀病毒透過連接血管張力素轉化酶 2(angiotensin converting enzyme 2, ACE2)受體,可能是病毒進入人體細胞的大門,也是蝙蝠、豬隻的大門,是深受病毒青睞的受體。

接觸ACE2受體感染人類的冠狀病毒中,只有新型冠狀病毒、SARS、和HCoV-NL63,但三者用來連接的蛋白質區塊都不同,在SARS病毒中,結合ACE2受體能力比NL63強,很快就進入人體,繁殖數量多,造成的免疫反應強,嚴重度就高。

新型冠狀病毒與SARS病毒和比,其ACE2受體連接強度,研究估計是SARS病毒73%,另一篇則算出65%,推論嚴重度可能比較低。

ACE2受體廣泛存在肺部細胞,但腸胃道、血管內皮細胞與平滑肌也都存在。病毒會從此處「開門」進入細胞嗎?醫師表示不一定,有報導在肛門拭子可發現病毒RNA,但不等於可糞口傳染,「找到屍體不代表可以找到活的人,要在糞便找出活的病毒,才證明有糞口傳染。」

目前,只能證實新型冠狀病毒能飛沫和接觸感染,連垂直感染都還不確定。

至於病毒已經傳人一段時間,有適應人的突變嗎?會不會因為一個突變,它傳染力增加或致死率增加呢?黃瑽寧認為,根據資料,確實有突變,但突變率屬於正常,顯示病毒在人類身上適應良好,不用太大改變。

新冠病毒有何症狀? 輕重症不同

黃瑽寧指出,隨新資料更新,輕症變多,發現患者年齡下降,男性變少,發燒和喘的比例降低,且肌肉痠痛的比率增加。他說,很可能很多重症患者其實會肌肉痠痛,但沒時間回想。至於流鼻涕,一般認為ACE2 最多的地方在肺部,病毒要到很深的地方才找的到門,理論上沒有上呼吸道症狀,可能是免疫反應。醫師歸納:

為什麼抽菸的人重症多?

黃瑽寧解釋,病毒進入細胞的門是ACE2,如果細胞表現越多ACE2,病毒就有更多機會進入細胞,所以ACE2可能與疾病嚴重程度成正比。有研究指出,抽菸的人的細胞表現越多ACE2,可能是抽菸重症機率高的原因。在中國,約每2人有1人抽菸,女性抽菸比率只有3%,這也可能是男性重症比率較多的因素。

小朋友症狀為何較輕微?

黃瑽寧指出,流感重症是老人和小孩都比較多,為何冠狀病毒感染小孩的症狀不明顯?SARS研究指出,病毒的棘蛋白也會和游離的ACE2結合,ACE2原本功能是有幫助修復肺部傷害,但若SARS綁架了ACE2,肺部傷害修補功能就被抑制,肺部傷害會更嚴重。

而當ACE2被綁架時,ACE就會上升,研究發現ACE上升與肺部傷害有關係。老鼠研究發現,年輕老鼠的ACE比較少,越老越多,肺部傷害就越明顯。因此,老人可能ACE比較高,而ACE2又被病毒綁架,才造成肺部傷害較嚴重的情況。

所以,有可能小孩感染冠狀病毒後,沒有症狀,有機會產生抗體,後續就不會變嚴重。

因此,有科學家推論,就讓老年人感染,但試圖恢復游離的ACE2功能,但抑制ACE活性,或許可減少肺部傷害。目前心臟科等都有相關功能的現成藥物,過去就有研究指出,這類藥物確實能降低肺部傷害,或許是可以嘗試的治療方式。

疫情延燒 未來有什麼展望?

黃瑽寧提到,有希望的藥物:

醫師認為,藥物、疫苗沒這麼快,洗手還是比較重要,許多報導說潛伏期可能高達20幾天,其實錯誤的機率很大,可能中間有感染者,或者病毒已經在桌上停留3-5天,後來才摸到感染;很多研究指出,冠狀病毒可能活5-10天是有可能的,物體表面的接觸感染在微生物感染很常見。

有辦法抑制病情嗎?從數學模型演算,他持悲觀態度,因為有10%病人是輕微症狀或無症狀,就算傳染力只有1%,要控制其實也很困難,很難像SARS自然消失,除非有疫苗。

夏天病毒會不見嗎?醫師舉高緯度的英國為例,發現冬天時冠狀病毒流行比較多,夏天就消失;但緯度和台灣相近的廣州,其實夏天時病毒沒有消失,一整年都有,不用期待病毒夏天會消失。

不過,黃瑽寧指出,這隻病毒的病例再生數有高有低(代表1名患者可感染多少人),只要每個人都洗手、不要亂碰,疫情指數就可以降低,若醫療系統充足,死亡率也可降低,端看個人如何防護、國家如何防疫。

日光之下並無新事 冠狀病毒侵襲人類有歷史

「聖經說:『已有的事,後必再有,日光之下並無新事。』」黃瑽寧說,另一隻冠狀病毒HCoV-NL63在8百年前,從蝙蝠傳到人,後續還有SARS,現在是新病毒,他兒子曾問他8百年前冠狀病毒怎麼傳給人?醫師回說,8百年前宋朝,蘇軾寫過一首詩:「聞子由瘦,五日一見花豬肉,十日一遇黃雞粥,士人頓頓食藷芋,薦以薰鼠燒蝙蝠。」

他指出,那時人會吃蝙蝠,還用蝙蝠糞便做中藥,且宋朝3百年間,發生大規模瘟疫近40幾次,醫師說,很可能有一次就是HCoV-NL63。

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